Wrzód podeszwy (Rusterholza) — skąd się bierze i jak go leczyć

Wrzód podeszwy to schorzenie, które każdy korektor widzi co tydzień, a które prawie zawsze jest źle rozumiane. Nie zaczyna się na podeszwie. Zaczyna się pod nią, i zanim cokolwiek zobaczysz przy poskromie, uszkodzenie ma już kilka tygodni albo kilka miesięcy.

Ten tekst opiera się na dwóch pracach: przeglądzie van Amstela i Shearera z Journal of Veterinary Internal Medicine oraz badaniu przekrojowym Bicalho i współpracowników z Cornell, opublikowanym w Journal of Dairy Science. Pełne odnośniki na końcu.

Czym właściwie jest wrzód podeszwy

Pierwszy dokładny opis zawdzięczamy Rusterholtzowi z 1920 roku — i stąd potoczna nazwa, która przetrwała ponad sto lat. Naukowo to pododermatitis circumscripta, a definicja jest krótka: pełnościenne przerwanie naskórka.

Klinicznie schorzenie występuje w trzech postaciach, i warto je rozróżniać, bo z każdej wynika co innego:

• Pododermatitis circumscripta haemorrhagica — wylew w tworzywie, róg jeszcze nieprzerwany
• Pododermatitis circumscripta perforata — pełnościenne przerwanie naskórka z przebiciem tworzywa
• Pododermatitis circumscripta complicata (albo purulenta profunda) — gdy dołączy uraz, ziarnina i zakażenie wstępujące

Gdzie go szukać

Najczęstsza lokalizacja — ta „typowa” — to połączenie podeszwy z piętką. Rzadziej czubek racicy, rzadziej sama piętka. Zdecydowanie najczęściej dotyczy racicy zewnętrznej kończyny tylnej, często obustronnie, i ma wysoką skłonność do nawrotów.

To nie jest przypadek. Rozkład ciężaru w kończynach tylnych obciąża racicę zewnętrzną mocniej, co przyspiesza narastanie rogu, zwłaszcza na piętce.

Co się dzieje w środku racicy

Kość racicowa nie leży na podeszwie. Wisi w puszce rogowej na tworzywie blaszkowatym i na pęczkach włókien kolagenowych, które biegną od kości do warstwy podstawnej naskórka.

U bydła ten aparat zawieszający jest znacznie słabszy niż u konia — tworzywo blaszkowate jest mniej rozbudowane i nie ma blaszek wtórnych. Krowa nie jest więc w stanie przenieść tyle obciążenia na ścianę racicy co koń i musi je rozłożyć na podeszwę i piętkę.

Gdy aparat zawieszający zawodzi, kość osiada. Guzek zginaczowy kości racicowej zaczyna uciskać poduszkę palcową i tworzywo podeszwy. Ucisk daje niedokrwienie, zastój, obrzęk i zakrzepicę w mikrokrążeniu — a upośledzone ukrwienie oznacza nieprawidłową keratogenezę. Róg, który wtedy powstaje, jest wadliwy.

To jest cały mechanizm. Wrzód to nie infekcja, która weszła od zewnątrz, tylko uraz mechaniczny zadany od środka.

Poduszka palcowa: dlaczego to ona decyduje

Poduszka palcowa to trzy równoległe, wypełnione tkanką tłuszczową cylindry pod kością racicową. Objętość wszystkich trzech w jednej racicy to około 5,7 ml. Ich zadanie jest jedno: amortyzować.

I tu wchodzi badanie Bicalho i wsp. — 501 krów rasy holsztyńsko-fryzyjskiej, grubość poduszki palcowej mierzona ultrasonograficznie dokładnie w typowym miejscu wrzodu. Wyniki mówią same za siebie:

Grubość poduszki okazała się mocnym predyktorem kulawizny: krowy z górnego kwartyla miały skorygowaną częstość kulawizn o 15 punktów procentowych niższą niż te z dolnego kwartyla.

Kondycja przekłada się wprost na amortyzację

Związek z oceną kondycji (BCS) jest liniowy i bardzo wyraźny:

Krowa, która traci kondycję, dosłownie traci warstwę amortyzującą pod kością racicową. U zwierząt ze zmianą w racicy poduszka była cieńsza (0,88 cm) niż u zwierząt bez zmian (0,95 cm).

Sto dwadzieścia dni po wycieleniu

Najważniejsza liczba z całego badania: grubość poduszki palcowej spada systematycznie od wycielenia i osiąga minimum około 120. dnia laktacji.

To jest okno, w którym racica ma najmniejszą ochronę. Jeśli planujesz korekcję profilaktyczną, ta data powinna wpływać na termin bardziej niż wygoda kalendarza.

Dwie drogi do tego samego wrzodu

van Amstel i Shearer opisują dwa mechanizmy osłabienia aparatu zawieszającego, prowadzące do tego samego skutku.

Droga niezapalna to zmiany hormonalne i biochemiczne okołoporodowe. Hydrokortyzon i prolaktyna obniżają syntezę białka w tkankach racicy. U jałówek po wycieleniu — ale nie u jałówek niecielnych — stwierdzano wysokie stężenia proteazy o masie 52 kDa. To tłumaczy, dlaczego wylewy podeszwowe pojawiają się masowo 2–4 miesiące po wycieleniu: w jednym z badań miało je 94% pierwiastek i 66% krów wieloródek.

Droga zapalna to zmiany naczyniowe i aktywacja metaloproteinaz macierzy, klasycznie wiązane z ochwatem podklinicznym. Autorzy zwracają jednak uwagę, że u bydła zmiany dotyczą innej części tworzywa niż u konia, i proponują trafniejszy termin: coriosis.

Trzecia droga: przerost racicy zewnętrznej

Do osiadania kości nie potrzeba ani hormonów, ani stanu zapalnego. Wystarczy przerost racicy zewnętrznej kończyny tylnej.

Krowa próbuje kompensować nadmierne obciążenie, przenosząc ciężar na racicę wewnętrzną. Żeby to zrobić, rozstawia palce na zewnątrz, a stawy skokowe do środka — staje się coraz bardziej szablasta. Zmiana postawy przenosi jednak ciężar na wewnętrzną część piętki i podeszwy racicy zewnętrznej, gdzie narasta gruby wał rogu przy szparze międzyracicowej.

To jest dokładnie ten problem, który rozwiązuje prawidłowa korekcja funkcjonalna — kroki 1–3 metody holenderskiej.

Jak rozpoznać wcześnie

Wczesnym objawem jest wylew podeszwowy, ale jest w tym haczyk: staje się widoczny dopiero kilka tygodni lub miesięcy po samym urazie. Kiedy go widzisz, patrzysz na coś, co wydarzyło się dawno.

Krowa może stać z kończynami tylnymi wysuniętymi daleko do tyłu albo wyraźnie szablasto, przenosząc ciężar na racice wewnętrzne. Przy dojrzałej zmianie róg wokół wrzodu jest luźny i podminowany; po jego usunięciu tworzywo uwypukla się w otwór.

Leczenie: blok jest ważniejszy niż wszystko inne

Najważniejszy element leczenia to odciążenie chorej racicy przez przyklejenie bloku na racicę zdrową. To daje ulgę w bólu i to umożliwia gojenie. Reszta jest dodatkiem.

Żeby blok działał, musi być założony poprawnie:

• Racicę zdrową ścinamy płasko, tak by powierzchnia nośna była prostopadła do długiej osi kończyny
• Blok musi dawać oparcie piętce
• Klej spomiędzy bloku a piętki trzeba usunąć — róg piętki jest miękki, a utwardzony klej o ostrej krawędzi go uszkadza
• Blok zdejmujemy w porę: pozostawiony dłużej niż około dwóch miesięcy albo źle założony sam staje się przyczyną kulawizny

Przy zmianie wczesnej, bez przerwania rogu, samo obniżenie piętki chorej racicy może przenieść wystarczająco dużo ciężaru, żeby doszło do wygojenia.

Czego przy wrzodzie robić nie wolno

To najbardziej praktyczna część obu prac i warto ją znać na pamięć.

Nie otwieraj wczesnej zmiany z wylewem. Bywa miękka pod naciskiem i kusi, żeby ją naciąć. Nacięcie tworzy pełnościenny ubytek i odsłania tworzywo, czyli zamienia zmianę wczesną w wrzód.

Nie wycinaj dziur w podeszwie. Głębokie ubytki zbierają gnojowicę i opóźniają gojenie. Zamiast tego formuje się łagodny stok rogu wokół wrzodu, uważając, żeby nie uszkodzić tworzywa.

Nie używaj środków żrących na ziarninę. Są przeciwwskazane, bo hamują gojenie, zaburzając wzrost komórek od brzegów wrzodu. Nadmiar ziarniny usuwa się chirurgicznie, do poziomu otaczającego, ściętego i wyprofilowanego rogu.

Uważaj z siarczanem miedzi na samej zmianie. Wnika w róg głęboko i może go uczynić kruchym. To nie jest argument przeciwko kąpielom — to argument przeciwko traktowaniu miedzi jako opatrunku na wrzód.

Opatrunek nie zastąpi bloku. W przytaczanych badaniach bandażowanie nie poprawiło tempa gojenia w porównaniu z pozostawieniem zmiany otwartej przy założonym bloku.

Kiedy to już nie jest przypadek dla korektora

Wrzód powikłany wygląda inaczej i wymaga weterynarza. Sygnały ostrzegawcze: ciężka kulawizna, niechęć do ruchu, leżenie przez większość czasu, wyraźna utrata masy ciała, brak reakcji na standardowe leczenie, jednostronny obrzęk palca w okolicy piętki sięgający ku koronie, przetoka, nadmiernie wyprostowany czubek racicy.

W tle jest zwykle martwicze zapalenie kości guzka zginaczowego, złamanie patologiczne i oderwanie ścięgna zginacza głębokiego. Tego nie da się wyprowadzić blokiem.

Gojenie trwa dłużej, niż się wydaje

Z seryjnych biopsji wynika harmonogram, który warto znać, zanim uzna się leczenie za nieskuteczne:

• 9. dzień — rusza regeneracja i naskórkowanie, powstają nowe naczynia w tworzywie
• 14. dzień — wrzód pokryty warstwą miękkiego zrogowaciałego nabłonka, organizacja jeszcze niepełna
• 19. dzień — rogowacenie zaawansowane, dojrzewanie naskórka niemal zakończone
• 50. dzień — pełny, zróżnicowany nabłonek rogowaciejący, choć drobne ogniska dyskeratozy mogą się utrzymywać

Pięćdziesiąt dni. Kontrola po dwóch tygodniach nie ocenia wyleczenia — ocenia, czy proces w ogóle ruszył.

Co z tego wynika dla dokumentacji

Wrzód podeszwy nawraca — i nawraca w tym samym miejscu, na tej samej racicy. Obecność wrzodu w jednej laktacji zwiększa ryzyko w następnej. Jeśli zapisujesz tylko „wrzód podeszwy, tylna lewa”, tracisz dokładnie tę informację, która ma znaczenie prognostyczne.

Praktyczne minimum, które warto mieć w zapisie:

• Dokładna strefa, nie tylko kończyna — nawrót w tej samej strefie to inna historia niż nowa zmiana gdzie indziej
• Strona racicy, przyśrodkowa czy boczna
• Czy założono blok i kiedy, żeby zdjąć go w porę, a nie po trzech miesiącach
• Dzień laktacji, bo minimum grubości poduszki wypada około 120. dnia
• Kondycja, bo to ona przewiduje amortyzację

Aplikacja Cownt zapisuje strefę zmiany i stronę kliniczną racicy, liczy bloki i opatrunki osobno dla każdej racicy, a portal pokazuje nawroty tej samej zmiany w tym samym miejscu. To nie jest dodatek do korekcji — to jedyny sposób, żeby po roku odpowiedzieć na pytanie, czy u tej krowy coś się poprawia.

Źródła

• van Amstel, S. R., & Shearer, J. K. (2006). Review of Pododermatitis Circumscripta (Ulceration of the Sole) in Dairy Cows. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20(4), 805–811.
• Bicalho, R. C., Machado, V. S., & Caixeta, L. S. (2009). Lameness in dairy cattle: A debilitating disease or a disease of debilitated cattle? A cross-sectional study of lameness prevalence and thickness of the digital cushion. Journal of Dairy Science, 92(7), 3175–3184. doi:10.3168/jds.2008-1827
• ICAR Claw Health Atlas — międzynarodowy standard klasyfikacji schorzeń racic.